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Bulletin d'adhésion Amicale des Camping-Caristes Pledran-St Carreuc- Côtes d'Armor

MR. NOM et Prénom ...........................................................
  ACTIF RETRAITE
ANNEE
DE NAISSANCE
.................. (facultatif)
MME NOM et Prénom : ..........................................................
  ACTIF RETRAITE
ANNEE
DE NAISSANCE
................. (facultatif)

NOMBRE D'ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS : ..........................
ADRESSE : .................................................................................................................................................
CP / VILLE .................................. / ............................................................................................................
PAYS : .................................................................................................................................................
TEL. FIXE : .................................................................................................................................................
TEL. PORTABLE : .................................................................................................................................................
E-MAIL : .................................................................................................................................................

Le montant de l'adhésion annuelle est de 37¤ dont 11¤ de part fédérale.
L'adhésion ne comprend pas la protection juridique proposée par la fédération

TARIF DE L'ADHESION 37,00 €
+ FRAIS DE DOSSIER 9,00 €
+ CAMPING-CARD INTERNATIONAL
12,00 € (facultatif) (Joindre le formulaire de demande)
+ PLAQUE FICM
6,00 € (facultatif)
TOTAL  

Si vous êtes déjà adhérent à un club de la FFACCC veuillez indiquer :

N° D'ADHERENT : ...............................................................................
NOM DU CLUB : ...............................................................................

Si celui-ci verse déjà votre part fédérale à la FFACCC, déduisez 11,00 € du montant de l'adhésion.

Envoyer le bulletin accompagné du règlement par chèque bancaire à l'ordre de Amicale des Camping -Caristes Plédran-St Carreuc à l'adresse suivante :
Monsieur André KUZBINSKI
6 RUE DE LA LONGUERAIE
22520 BINIC


Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion des adhérents. Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 Janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès ou de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit ou obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat ou au Président

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