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Assur. Allianz Nº 45413848

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Bulletin d'adhésion Camping-Car Association (le club des Franciliens)

MR. NOM et Prénom ...........................................................
  ACTIF RETRAITE
ANNEE
DE NAISSANCE
.................. (facultatif)
MME NOM et Prénom : ..........................................................
  ACTIF RETRAITE
ANNEE
DE NAISSANCE
................. (facultatif)

NOMBRE D'ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS : ..........................
ADRESSE : .................................................................................................................................................
CP / VILLE .................................. / ............................................................................................................
PAYS : .................................................................................................................................................
TEL. FIXE : .................................................................................................................................................
TEL. PORTABLE : .................................................................................................................................................
E-MAIL : .................................................................................................................................................

Marque Camping Car:
Modèle:
Qu'attendez-vous du club et que pouvez-vous lui apporter:

TARIF DE L'ADHESION 56,00 €
+ FRAIS DE DOSSIER 00,00 €
+ CAMPING-CARD INTERNATIONAL
8,00 € (facultatif) (Joindre le formulaire de demande)
+ PLAQUE FICM
€ (facultatif)
TOTAL  

Si vous êtes déjà adhérent à un club de la FFACCC veuillez indiquer :

N° D'ADHERENT : ...............................................................................
NOM DU CLUB : ...............................................................................

Si celui-ci verse déjà votre part fédérale à la FFACCC, déduisez 13,00 € du montant de l'adhésion.

Envoyer le bulletin accompagné du règlement par chèque bancaire à l'ordre de Camping Car Association à l'adresse suivante :
Camping Car Association
11 rue de la Maladrerie
77540 ROZAY EN BRIE


Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion des adhérents. Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 Janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès ou de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit ou obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat ou au Président

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