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Bulletin d'adhésion Camping-Car Club Nord Picardie

MR. NOM et Prénom ...........................................................
  ACTIF RETRAITE
ANNEE
DE NAISSANCE
.................. (facultatif)
MME NOM et Prénom : ..........................................................
  ACTIF RETRAITE
ANNEE
DE NAISSANCE
................. (facultatif)

NOMBRE D'ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS : ..........................
ADRESSE : .................................................................................................................................................
CP / VILLE .................................. / ............................................................................................................
PAYS : .................................................................................................................................................
TEL. FIXE : .................................................................................................................................................
TEL. PORTABLE : .................................................................................................................................................
E-MAIL : .................................................................................................................................................

La cotisation à la FFACCC et la protection juridique sont incluses dans ce tarif.

TARIF DE L'ADHESION 55 00 €
+ FRAIS DE DOSSIER 00,00 €
+ CAMPING-CARD INTERNATIONAL
8,00 € (facultatif) (Joindre le formulaire de demande)
+ PLAQUE FICM
10,00 € (facultatif)
TOTAL  

Si vous êtes déjà adhérent à un club de la FFACCC veuillez indiquer :

N° D'ADHERENT : ...............................................................................
NOM DU CLUB : ...............................................................................

Si celui-ci verse déjà votre part fédérale à la FFACCC, déduisez 13,00 € du montant de l'adhésion.

Envoyer le bulletin accompagné du règlement par chèque bancaire à l'ordre de Camping Car Club Nord-Picardie à l'adresse suivante :
Trésorier
Gérard LESEIGNEUR
10 Rue de la Croix Martin
Cidex 15
27510 TOURNY


Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion des adhérents. Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 Janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès ou de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit ou obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat ou au Président

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