Agrément Tourisme
n° AG 075 08 0005
assurance Allianz n°43308337

Bulletin d'adhésion Cercle LE VOYAGEUR

MR. NOM et Prénom	...........................................................
	ACTIF RETRAITE
ANNEE DE NAISSANCE	.................. (facultatif)

MME NOM et Prénom :	..........................................................
	ACTIF RETRAITE
ANNEE DE NAISSANCE	................. (facultatif)

NOMBRE D'ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS : ..........................
ADRESSE :	.................................................................................................................................................
CP / VILLE	.................................. / ............................................................................................................
PAYS :	.................................................................................................................................................
TEL. FIXE :	.................................................................................................................................................
TEL. PORTABLE :	.................................................................................................................................................
E-MAIL :	.................................................................................................................................................

Modèle CC Le Voyageur
Longueur
Hauteur
n° d'immatriculation
Avez-vous la CB

TARIF DE L'ADHESION	57,00 €
+ FRAIS DE DOSSIER	00,00 €
+ CAMPING-CARD INTERNATIONAL	12,00 € (facultatif) (Joindre le formulaire de demande)
+ PLAQUE FICM	00.00 € (facultatif)
TOTAL

Si vous êtes déjà adhérent à un club de la FFACCC veuillez indiquer :

N° D'ADHERENT :	...............................................................................
NOM DU CLUB :	...............................................................................

Si celui-ci verse déjà votre part fédérale à la FFACCC, déduisez 11,00 € du montant de l'adhésion.

Envoyer le bulletin accompagné du règlement par chèque bancaire à l'ordre de Cercle Le Voyageur à l'adresse suivante :
Maxime ROY
38 avenue Paul Louis Courier
37270 MONTLOUIS SUR LOIRE

Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion des adhérents. Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 Janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès ou de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit ou obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat ou au Président

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