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Bulletin d'adhésion Sud Motor-Home

MR. NOM et Prénom ...........................................................
  ACTIF RETRAITE
MME NOM et Prénom : ..........................................................
  ACTIF RETRAITE

NOMBRE D'ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS : ..........................
ADRESSE : .................................................................................................................................................
CP / VILLE .................................. / ............................................................................................................
PAYS : .................................................................................................................................................
TEL. FIXE : .................................................................................................................................................
TEL. PORTABLE : .................................................................................................................................................
E-MAIL : .................................................................................................................................................

La fourniture de la plaque FICM est comprise dans le montant du droit d'entrée.
Pour une adhésion en cours d'année nous contacter.

TARIF DE L'ADHESION 57,00 €
+ FRAIS DE DOSSIER 10,00 €
+ PLAQUE FICM
0,00 € (facultatif)
TOTAL  

Si vous êtes déjà adhérent à un club de la FFACCC veuillez indiquer :

N° D'ADHERENT : ...............................................................................
NOM DU CLUB : ...............................................................................

Si celui-ci verse déjà votre part fédérale à la FFACCC, déduisez 16,00 € du montant de l'adhésion.

Envoyer le bulletin accompagné du règlement par chèque bancaire à l'ordre de SUD MOTORHOME à l'adresse suivante :
Mme Christine BOSSEGE
Meydieu
47480 PONT DU CASSE


Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion des adhérents. Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 Janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès ou de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit ou obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat ou au Président

Le contrat de notre Protection Juridique peut être consulter ou télécharger sur notre site internet: www.ffaccc.fr. , ou vous sera expédié par courrier, sur simple demande (cette demande devra être accompagnée d'une enveloppe affranchie à votre adresse).

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