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Assur. Allianz Nº 45413848

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Bulletin d'adhésion UCCF

MR. NOM et Prénom ...........................................................
  ACTIF RETRAITE
ANNEE
DE NAISSANCE
.................. (facultatif)
MME NOM et Prénom : ..........................................................
  ACTIF RETRAITE
ANNEE
DE NAISSANCE
................. (facultatif)

NOMBRE D'ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS : ..........................
ADRESSE : .................................................................................................................................................
CP / VILLE .................................. / ............................................................................................................
PAYS : .................................................................................................................................................
TEL. FIXE : .................................................................................................................................................
TEL. PORTABLE : .................................................................................................................................................
E-MAIL : .................................................................................................................................................


TARIF DE L'ADHESION 29,00 €
+ FRAIS DE DOSSIER 00,00 €
+ CAMPING-CARD INTERNATIONAL
8,00 € (facultatif) (Joindre le formulaire de demande)
+ PLAQUE FICM
10,00 € (facultatif)
TOTAL  

Si vous êtes déjà adhérent à un club de la FFACCC veuillez indiquer :

N° D'ADHERENT : ...............................................................................
NOM DU CLUB : ...............................................................................

Si celui-ci verse déjà votre part fédérale à la FFACCC, déduisez 13,00 € du montant de l'adhésion.

Envoyer le bulletin accompagné du règlement par chèque bancaire à l'ordre de UCCF à l'adresse suivante :
UCCF/FFACCC
20-22 rue Louis Armand
75015 PARIS


Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion des adhérents. Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 Janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès ou de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit ou obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat ou au Président

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