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Assur. Allianz Nº 45413848

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Bulletin d'adhésion Camping-Car Club de l'Ouest

MR. NOM et Prénom ...........................................................
  ACTIF RETRAITE
ANNEE
DE NAISSANCE
.................. (facultatif)
MME NOM et Prénom : ..........................................................
  ACTIF RETRAITE
ANNEE
DE NAISSANCE
................. (facultatif)

NOMBRE D'ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS : ..........................
ADRESSE : .................................................................................................................................................
CP / VILLE .................................. / ............................................................................................................
PAYS : .................................................................................................................................................
TEL. FIXE : .................................................................................................................................................
TEL. PORTABLE : .................................................................................................................................................
E-MAIL : .................................................................................................................................................

Le tarif d\'adhésion est de 58¤ la première année dont 8¤ de frais administratifs); la ré-adhésion est de 50¤.\r\nPour obtenir la carte de camping international (facultatif) il faut rajouter 8¤.

TARIF DE L'ADHESION 50 €
+ FRAIS DE DOSSIER 8 €
+ CAMPING-CARD INTERNATIONAL
8,00 € (facultatif) (Joindre le formulaire de demande)
+ PLAQUE FICM
€ (facultatif)
TOTAL  

Si vous êtes déjà adhérent à un club de la FFACCC veuillez indiquer :

N° D'ADHERENT : ...............................................................................
NOM DU CLUB : ...............................................................................

Si celui-ci verse déjà votre part fédérale à la FFACCC, déduisez 13,00 € du montant de l'adhésion.

Envoyer le bulletin accompagné du règlement par chèque bancaire à l'ordre de CCCO à l'adresse suivante :
Josyane AQUILINA
Les Rivardières
35410 ST AUBIN DU PAVAIL
02 99 37 46 30
06 87 37 10 88


Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion des adhérents. Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 Janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès ou de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit ou obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat ou au Président

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