Agrément Tourisme
n° AG 075 08 0005
assurance Allianz n°43308337

Bulletin d'adhésion Aristocrat Camping-Car Club

MR. NOM et Prénom	...........................................................
	ACTIF RETRAITE
ANNEE DE NAISSANCE	.................. (facultatif)

MME NOM et Prénom :	..........................................................
	ACTIF RETRAITE
ANNEE DE NAISSANCE	................. (facultatif)

NOMBRE D'ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS : ..........................
ADRESSE :	.................................................................................................................................................
CP / VILLE	.................................. / ............................................................................................................
PAYS :	.................................................................................................................................................
TEL. FIXE :	.................................................................................................................................................
TEL. PORTABLE :	.................................................................................................................................................
E-MAIL :	.................................................................................................................................................

Compagnie d'assurance actuelle :
Marque du camping-car:
Marque du porteur:
n° d'immatriculation :
Joindre photocopie du permis de conduire et photos d'identité des membres de l'équipage.

TARIF DE L'ADHESION	60 €
+ FRAIS DE DOSSIER	0 €
+ CAMPING-CARD INTERNATIONAL	12,00 € (facultatif) (Joindre le formulaire de demande)
+ PLAQUE FICM	€ (facultatif)
TOTAL

Si vous êtes déjà adhérent à un club de la FFACCC veuillez indiquer :

N° D'ADHERENT :	...............................................................................
NOM DU CLUB :	...............................................................................

Si celui-ci verse déjà votre part fédérale à la FFACCC, déduisez 11,00 € du montant de l'adhésion.

Envoyer le bulletin accompagné du règlement par chèque bancaire à l'ordre de Aristocrat Camping-Car Club à l'adresse suivante :
Josiane VANBERSEL 26 rue du Général De Gaulle
60730 CAUVIGNY

Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion des adhérents. Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 Janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès ou de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit ou obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat ou au Président

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