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Bulletin d'adhésion ACCNDS Asso Camping-Car du Nord Deux-Sèvres

MR. NOM et Prénom ...........................................................
  ACTIF RETRAITE
ANNEE
DE NAISSANCE		 .................. (facultatif)
MME NOM et Prénom : ..........................................................
  ACTIF RETRAITE
ANNEE
DE NAISSANCE		 ................. (facultatif)

NOMBRE D'ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS : ..........................
ADRESSE : .................................................................................................................................................
CP / VILLE .................................. / ............................................................................................................
PAYS : .................................................................................................................................................
TEL. FIXE : .................................................................................................................................................
TEL. PORTABLE : .................................................................................................................................................
E-MAIL : .................................................................................................................................................

n° d'immatriculation du camping-car:
chèque bancaire n° :
banque :
Les frais de dossier sont pour la première année.
Dans le tarif adhésion la part club est de 26,00¤,la part FFACCC de 11,00¤ et protection juridique 8¤

TARIF DE L'ADHESION 45,00 €
+ FRAIS DE DOSSIER 15,00 €
+ CAMPING-CARD INTERNATIONAL
12,00 € (facultatif) (Joindre le formulaire de demande)
+ PLAQUE FICM
 € (facultatif)
TOTAL  

Si vous êtes déjà adhérent à un club de la FFACCC veuillez indiquer :
N° D'ADHERENT : ...............................................................................
NOM DU CLUB : ...............................................................................

Si celui-ci verse déjà votre part fédérale à la FFACCC, déduisez 11,00 € du montant de l'adhésion.

Envoyer le bulletin accompagné du règlement par chèque bancaire à l'ordre de ACCNDS à l'adresse suivante :
Espace Club, Mr OLIVIER
5 rue Denfert Rochereau
79100 THOUARS

Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion des adhérents. Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 Janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès ou de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit ou obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat ou au Président
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