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Bulletin d'adhésion UCCF


Mr Mme
NOM et Prénom
  ACTIF RETRAITE
ANNEE
DE NAISSANCE
(facultatif)
Mr Mme
NOM et Prénom
  ACTIF RETRAITE
ANNEE
DE NAISSANCE
(facultatif)

NOMBRE D'ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS :
ADRESSE :
CP :       VILLE :
PAYS :
TEL. FIXE :
TEL. PORTABLE :
E-MAIL :


TARIF DE L'ADHESION 29,00
+ FRAIS DE DOSSIER 00,00
CAMPING-CARD INTERNATIONAL
8,00 € (facultatif)
PLAQUE FICM
10,00 € (facultatif)
TOTAL 29.00

Si vous êtes déjà adhérent à un club de la FFACCC veuillez indiquer :

Etes-vous déjà adhérent à un Club de la FFACCC ? Oui Non
N° D'ADHERENT :
NOM DU CLUB :

Si celui-ci verse déjà votre part fédérale à la FFACCC, 13,00 € seront automatiquement déduits du montant de l'adhésion.


Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion des adhérents. Conformément à la loi "Informatique et libertés" du 6 Janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès ou de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit ou obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat ou au Président

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